Sabemos que contratar um Plano de Saúde não é uma decisão fácil e que sempre surgem dúvidas por isso preparamos lista com as principais dúvidas que possam vir a surgir, esclarecendo os pontos mais importantes de um jeito fácil e descomplicado.
O plano de saúde é uma modalidade de prestação de serviços em que, empresas privadas, intituladas operadoras, oferecem, aos seus clientes, denominados beneficiários, serviços de assistência médica. A operadora do plano de saúde segue as regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e oferece uma listagem de procedimentos, que inclui consultas médicas, exames e internações, em uma rede credenciada de profissionais, laboratórios e hospitais selecionados por ela. A cobrança do valor da prestação de serviços é realizada mensalmente.
Para contratar um plano de saúde, é necessário contatar um corretor de saúde, que é o profissional qualificado para indicar o melhor plano de saúde, que atende às expectativas de cada pessoa. O corretor encaminhará as opções existentes e ao tomar a decisão, o futuro beneficiário enviará os documentos solicitados para adesão. Após a análise pela operadora, será firmado o contrato entre as partes e o início da prestação de serviços pela operadora.
O melhor plano de saúde é aquele que atende às necessidades do interessado em adquiri-lo. Ao escolher um plano de saúde, é preciso considerar, entre outros aspectos:
O preço dos serviços também deve ser levado em consideração, porém, a cautela é imprescindível, pois os mais baratos serão os que possuem menor rede credenciada e acessível e menor cobertura de clínicas médicas, ambulatórios e hospitais.
Na enfermaria, o paciente ficará internado em um mesmo quarto, com outros enfermos. Neste tipo de acomodação, é comum que as visitas sejam restritas a determinados horários definidos pelo hospital. Por causa disso, o preço do plano de saúde é menor. Na internação em apartamento, o paciente terá atendimento em quarto particular, ou seja, em um apartamento separado. Desta forma, o horário para visitas é mais flexível, assim como a possibilidade de acompanhamento constante por parentes e amigos, de acordo com as determinações do hospital.
Sim, é possível cancelar um plano de saúde. Para tanto, basta fazer a solicitação pelos meios disponibilizados pela operadora do plano de saúde, que podem ser pelo site, e-mail, telefone, WhatsApp, de acordo com as regras de cancelamento de cada operadora, podendo haver encargos. A operadora receberá a solicitação e procederá o cancelamento, de acordo com as cláusulas estabelecidas em contrato, quando da adesão ao plano.
A corretora de seguros de saúde, no papel do corretor de seguros, é a empresa prestadora de serviços, que intermedia a relação entre o cliente e as operadoras de saúde, na hora de escolher o plano ideal. As corretoras são autorizadas pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), órgão do governo federal, a comercializarem os produtos e serviços disponibilizados pelas operadoras de saúde. O corretor tem papel fundamental na boa relação entre clientes e operadoras, facilitando a compreensão das necessidades de ambas as partes. Desta forma, a corretora de seguros é parceira, tanto do beneficiário do plano de saúde, como da operadora de saúde.
Os planos de saúde podem ser contratados das seguintes maneiras:
Para contratar o plano de saúde empresarial, basta que qualquer integrante de uma família tenha um CNPJ. Porém, é necessária a adesão de duas ou mais pessoas vinculadas ao contrato. De qualquer maneira, cada beneficiário terá sua individualidade e deverá atender às características contratadas no plano.
Sim. O MEI é um Microempreendedor Individual, cadastrado por meio de um CNPJ. Isto possibilita a contratação de um plano de saúde empresarial. Contudo, é necessária a adesão de, no mínimo, duas pessoas (de acordo com a operadora) vinculadas ao contrato.
Não. O titular da empresa que tem o CNPJ registrado não precisa estar no contrato. Para contratar com CNPJ, a documentação solicitada é: cartão do CNPJ, contrato social, documentos pessoais e comprovante de residência do titular da empresa. Além disso, são necessários, os documentos pessoais e comprovante de residência dos demais beneficiários vinculados ao contrato.
Não. Os planos de saúde individuais exigem contratação com pessoa física e está vinculado a um CPF. Os planos de saúde empresariais exigem contratação com pessoa jurídica e está vinculado a um CNPJ.
Em um plano coletivo empresarial, podem ser considerados beneficiários, os empregados de uma empresa que estejam na ativa, ou aposentados, que sejam sócios, administradores ou estagiários. Os familiares também podem participar, como dependentes, respeitados os graus de parentesco previstos na legislação: até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro.
O plano de saúde coletivo pode ser um plano de saúde coletivo empresarial ou coletivo por adesão. Trata-se do plano contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica àqueles que estão vinculados a qualquer destas instituições e aos dependentes destas pessoas.
Os beneficiários vinculados a empresas, associações, ou sindicatos podem adquirir os planos oferecidos por estas entidades. Estes são os planos de saúde por adesão. As operadoras fornecem os planos e uma administradora intermedia a negociação.
Para a contratação de planos com CPF, seja individual ou familiar, é necessário procurar uma corretora, que irá fornecer opções de planos de saúde oferecidos pelas operadoras. Para usufruir do plano, é preciso respeitar o período de carência estabelecido pelos planos e a cobertura segue o contrato e o rol de procedimentos obrigatório da ANS. A rescisão ocorre apenas em caso de fraude e/ou falta de pagamento e a cobrança segue diretamente ao consumidor, pela operadora de planos de saúde.
Os planos contratados com CNPJ podem ser por adesão ou empresariais. Os planos coletivos por adesão exigem vínculo com associação profissional ou sindicato, possuem carência, a cobertura segue o contrato e o rol de procedimentos obrigatório da ANS, assim como a rescisão. A cobrança ocorre diretamente ao consumidor pela pessoa jurídica contratante ou pela administradora de benefícios.
O plano coletivo empresarial exige vínculo com pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária a uma empresa. A carência, a cobertura e a rescisão seguem o estabelecido no contrato. A cobrança também é realizada diretamente ao consumidor pela pessoa jurídica contratante ou pela administradora de benefícios.
A administradora de benefícios é uma prestadora de serviços, que auxilia as ações da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional que contrata o plano de saúde. A administradora de benefícios emite os boletos e representa os beneficiários, quando deve ocorrer negociação nos aumentos de mensalidade com a operadora do plano. A administradora de benefícios também pode absorver o risco da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante quanto à atraso ou não pagamento de mensalidades, a fim de evitar que os beneficiários sejam prejudicados. Porém, a garantia de recursos e rede de serviços de saúde (profissionais, clínicas, laboratórios e hospitais) de atendimento aos beneficiários é de total responsabilidade da operadora. Assim como ocorre com as operadoras de planos de saúde, as administradoras de benefícios também são obrigadas a se registrar na ANS para funcionar e obedecer às regras de qualidade exigidas pela Agência.
Toda pessoa que adquirir um plano de saúde tem, obrigatoriamente, que aguardar o período de carência para começar a utilizá-lo para consultas, exames, procedimentos ambulatoriais, internações e cirurgias.
Quando se adquire um plano de saúde, é obrigatório esperar um tempo para começar a usar seus serviços. Este é o período de carência. Quem define este tempo máximo é a ANS. As operadoras do plano podem reduzir este prazo, caso queiram.
As regras para carência estão estabelecidas pela Lei Federal nº 9.656/98, conforme abaixo:
Em planos coletivos empresariais, com 30 ou mais beneficiários, há isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante. Com até 29 beneficiários, poderá haver aplicação de carência.
Em planos coletivos por adesão, pode haver isenção de carência, se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato e se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.
A maioria dos planos de saúde tem período de carência. Este período é devidamente regulamentado pela ANS. Porém, a carência pode ser abatida em algumas situações, como em contratos para pessoas jurídicas com mais de 30 beneficiários inclusos, ou quando há troca de um plano por outro. Isto ocorre, porque é possível aproveitar a carência do plano anterior.
Nos planos coletivos empresariais com número de 30 participantes ou mais, os beneficiários que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária. Se o ingresso no plano ocorrer após esses períodos ou se o plano empresarial tiver menos que 30 participantes, a operadora do plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência.
Quando se tratar de um plano coletivo por adesão, pode ocorrer cobertura parcial temporária (CPT), ou seja, pode haver a carência de, no máximo, 24 meses para cirurgias, internações em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionados à doença ou lesão que o consumidor já tinha quando adquiriu o plano de saúde. Após esses 24 meses, porém, o plano de saúde fica obrigado a cobrir todos os atendimentos. Já em um plano coletivo empresarial com mais de 30 beneficiários e que o consumidor tenha ingressado no plano em até 30 dias da data da formalização do contrato do plano de saúde ou da vinculação desse consumidor à empresa contratante, não poderá ocorrer cobertura parcial temporária
A porcentagem de coparticipação deve seguir as regras definidas pela ANS. Não há uma porcentagem limite para a cobrança, mas a ANS recomenda que ele seja de aproximadamente 30%, o que tem sido adotado pelas operadoras. Ao adquirir um plano de saúde, é muito importante ter o conhecimento do quanto será a porcentagem ou valor de coparticipação para cada procedimento e que isto esteja definido em contrato.
Há planos de saúde que oferecem a opção denominada “livre escolha”. Desta maneira, é possível realizar uma consulta médica com profissionais que não fazem parte da rede credenciada e ter o ressarcimento, pela operadora, de parte do valor gasto. O valor ressarcido não será o total despendido, mas cada operadora e cada plano possui uma porcentagem de reembolso, que deve ser consultada no momento da contratação dos serviços. Vale lembrar, que é importante consultar se seu plano de saúde possui reembolso.
A legislação da ANS determina que os dependentes do plano de saúde devem possuir algum vínculo de parentesco com o beneficiário principal. Sendo assim, permite que sejam incluídos pais, cônjuges, filhos, enteados, tios, sobrinhos, netos, avós e sogros e dependentes legais. Dentro desta regra, cada operadora define quem pode ser incluído como dependente em um plano de saúde, podendo restringir tais dependentes, caso queira
A cobertura do plano de saúde depende do tipo e das características do plano contratado, que podem ser ambulatorial (somente exames ambulatoriais), hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. A ANS define o rol de procedimentos e eventos em saúde, que é uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Cada operadora define a listagem dos hospitais e laboratórios atendidos por cada plano. Isto pode ser solicitado para o corretor no momento da aquisição do plano.
A operadora de plano de saúde só pode descredenciar um hospital excepcionalmente, ao mesmo tempo, quando isto ocorre, a substituição do hospital descredenciado por outro, é obrigatória. Assim como a comunicação desta mudança aos beneficiários e à ANS, com 30 dias de antecedência. Caso haja situação de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital, ele pode ser retirado do plano e a comunicação ser feita em prazo menor. Neste caso, o descredenciamento de um hospital sem substituição poderá ser efetivado e comunicado aos beneficiários, somente após a autorização da ANS.
Todos os planos de saúde oferecem opção para idosos. Porém, existem operadoras especializadas em atendimento para idosos. Verifique conosco qual é a melhor opção para você.
O preço do plano de saúde está relacionado à sua cobertura. Os planos ambulatoriais, com atendimento local costumam ser os mais baratos, pois eles se concentram em oferecer somente o que é exigido no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Assim, quanto mais básica for a cobertura do plano, mais baixo será seu preço.
O melhor plano de saúde é aquele que se adequa ao seu orçamento e que possui uma rede de atendimento próximo à sua residência.
Não há planos de saúde ideais para pessoas com problemas crônicos de saúde. É importante lembrar que todo plano de saúde, possui 24 meses de carência para doenças ou deficiências crônicas.
A cirurgia plástica não está presente no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, pois é considerada um procedimento estético. Porém, no caso de se tratar de cirurgia reparadora, como, por exemplo, para a reconstrução das mamas em pacientes com câncer, pode haver cobertura. Consulte condições.
Os implantes de silicone por motivos estéticos não estão incluídos nas coberturas dos planos de saúde. Quando a reconstrução mamária deve ocorrer por motivos reparatórios, como ocorre em casos de tumores ou acidentes, os planos de saúde preveem cobertura. Para tanto, é necessária a apresentação de relatório médico, comprovando a necessidade do procedimento. De qualquer maneira, o período de carência tem que ser respeitado, observando o que foi definido em contrato.
A mamoplastia redutora somente pode ser autorizada pelos planos de saúde, respeitado o período de carência, em casos de reparação, como, por exemplo, para aliviar sintomas de dores crônicas nas costas e ou melhorar a postura. Para tanto, é necessário um laudo médico que comprove que tais sintomas estão relacionados com a hipertrofia mamária. A mamoplastia redutora não será autorizada para fins estéticos.
A cirurgia bariátrica está presente no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, porém, sob indicação médica. De qualquer maneira, o período de carência tem que ser respeitado, observando o que foi definido em contrato.
O plano hospitalar com obstetrícia é o que garante cobertura para parto. É preciso estar atento a esta opção, quando da contratação do plano de saúde. De qualquer maneira, o período de carência tem que ser respeitado, observando o que foi definido em contrato.
A carência para parto é de 300 dias, a partir do momento em que se assinou o contrato, a não ser que seja um plano empresarial acima de 30 vidas, somente neste caso, não há carência.
Os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos de planejamento familiar, conforme instrumento legal datado de 1998. O DIU hormonal, como o Mirena, o DIU não hormonal, como o de cobre são considerados mecanismos de planejamento familiar, assim como a laqueadura e a vasectomia. Desta forma, estes procedimentos possuem cobertura por planos de saúde. De qualquer maneira, o período de carência tem que ser respeitado, observando o que foi definido em contrato.
Os planos de saúde, por obrigação, não podem, em casos de emergência, negar cirurgias, exames, ou qualquer procedimento que esteja na cobertura contratada. Em casos eletivos, a negativa também não tem nenhum embasamento legal. Caso ocorra, é imprescindível que o beneficiário procure sua defesa acionando a ANS, os órgãos de defesa ao consumidor ou a justiça. Vale lembrar que o período de carência tem que ser respeitado, observando o que foi definido em contrato.
A diferença básica entre seguro saúde e plano de saúde é que o seguro saúde deve, obrigatoriamente, oferecer o reembolso por procedimentos realizados. Para os planos de saúde, o reembolso é opcional; portanto, alguns planos podem disponibilizá-lo também. Bradesco Saúde e SulAmérica são exemplos de seguros saúde. GNDI, Unimed, Prevent Senior e Amil são exemplos de planos de saúde.
O Sistema único de Saúde – SUS é a denominação do sistema público de saúde brasileiro criado pela Constituição Federal de 1988. O sistema é gratuito e oferece consultas médicas, serviços ambulatoriais e internações em hospitais. Porém, é comum a demora no atendimento às pessoas, filas de espera de meses para agendamento de consultas e precária estrutura para exames e internações. Um plano de saúde disponibiliza maiores opções de atendimento e consequentemente, consultas, exames e internações mais rápidas e acessíveis.
Não. O plano de saúde fornece uma extensa lista de coberturas obrigatórias de exames, consultas e internações listados no Rol ANS. Desta maneira o segurado não precisara desembolsar nada a mais do pago mensalmente. Exceto os planos com coparticipação e respeitando as carências contratuais.
Como regra, todos beneficiários de plano de saúde podem deduzir os valores gastos com este serviço no imposto de renda. As operadoras oferecem, a cada ano, para cada cliente, um demonstrativo com seus custos e esta quantia deve ser informada na declaração na aba “pagamentos efetuados”. Se seu plano for empresarial, é preciso verificar com sua contabilidade qual é a melhor forma de declarar seu plano de saúde no imposto de renda.
Não. Os reajustes dos planos de saúde ocorrem nas seguintes situações:
● quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS;
● uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato.
Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos ocorre de acordo com as normas contratuais estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa contratante do plano. Esse reajuste deve ser comunicado à ANS pela empresa que vende o plano, no máximo até 30 dias após sua aplicação
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